„Moje dítě má diagnózu hypertonus, hypertonický syndrom, je velmi plačtivé, přecitlivělé, podrážděné a nedá se uklidnit.“ S těmito výroky se často setkáváme v naší poradně Baby Balance Fyzio. Co to vlastně hypertonus je? Pokusím se vám to objasnit v tomto článku. Na úvod vás ale také odkážu na náš článek o hypotonickém syndromu.
Nejprve si řekneme trochu teorie.
Svalový tonus je reflexně udržované svalové napětí, které je důležitým předpokladem pro zvládnutí jakéhokoli pohybu a udržení vzpřímené polohy (například sedu nebo stoje). Míra tohoto napětí se mění v důsledku přijímání vzruchů z periferních receptorů a je řízena centrální nervovou soustavou.
Vyšetření svalového napětí je důležitou součástí diagnostiky neurologického stavu novorozence. Rozlišujeme eutonii (normotonus), atonii/hypotonii (snížený svalový tonus) a hypertonii (zvýšený svalový tonus).
PŘÍČINY VZNIKU HYPERTONU
Příčiny vzniku hypertonického syndromu mohou být v prvním roce života velmi rozmanité.
Hypertonus může vzniknout již během těhotenství. Psychika matky hraje důležitou roli.
Zvýšený stres, partnerské problémy, strach z porodu nebo obavy o dítě – to vše má vliv na vývoj miminka. Nesmíme zapomínat ani na prodělaná onemocnění během těhotenství, očkování matky v těhotenství, sociální podmínky matky či okolnosti početí miminka (zda bylo chtěné a matkou přijaté…). Dále můžeme zmínit také nitroděložní příčiny, například infekce plodu nebo poruchy jeho vnitřního prostředí.
Hypertonus u miminka často vzniká také při porodu, například v případě nedostatku kyslíku (asfyxie). Může se jednat o poškození centrální nervové soustavy. Tento stav se označuje jako centrální hypertonický syndrom. U donošených novorozenců vzniká především v souvislosti s hypoxicko-ischemickou encefalopatií. U předčasně narozených dětí bývá častou příčinou krvácení do mozku. Další skupinu tvoří děti s vrozenou vadou centrální nervové soustavy (CNS), metabolickým onemocněním, infekcemi CNS a podobně.
Nejčastěji se však v praxi setkáváme se zvýšeným svalovým tonem v důsledku nerovnováhy vnitřního prostředí organismu. Může jít o novorozenecký abstinenční syndrom nebo primární gastrointestinální problémy, jako jsou gastroezofageální reflux (GER) či kojenecké koliky. Zvýšený svalový tonus bývá často přítomen také u hypotrofických (podvyživených) dětí, přenášených novorozenců nebo dětí narozených za pomoci porodnických nástrojů. Hypertonicko-hyperexcitabilní syndrom je porucha zvýšeného svalového napětí doprovázená zvýšenou dráždivostí.
Poruchy svalového tonu v prvních měsících života mohou signalizovat riziko rozvoje dětské mozkové obrny (DMO). Zpočátku mohou být příznaky velmi nenápadné a postupem času se zvýrazňují. Rozvoj této diagnózy se může projevit v období od prvních měsíců až do dvou let věku dítěte. Při diagnostice je důležitý multidisciplinární přístup. Je potřeba zhodnotit psychomotorický vývoj, provést podrobné neurologické vyšetření, vyšetření polohových reakcí podle Vojty a v případě potřeby také magnetickou rezonanci (MR) mozku.
Mírnější formy hypertonické poruchy lze odhalit pečlivým pozorováním a vyšetřením novorozence.
Důležitým rozdílem je, že hypertonus s neurologickou příčinou bývá přítomen během celého dne, zatímco hypertonus způsobený například kolikami se během dne postupně stupňuje a výraznější bývá především v odpoledních a večerních hodinách.
Dobrou zprávou je, že zvýšené svalové napětí nemusí vždy znamenat onemocnění. U novorozenců se vyskytuje poměrně často a během několika měsíců může samo odeznít díky postupnému dozrávání dítěte.
Hodnocení svalového tonu je často subjektivní a závisí na zkušenostech neurologa nebo fyzioterapeuta. Posuzuje se svalová konzistence, extenzibilita (roztažitelnost svalu), rezistence, pasivita a rozsah návratu segmentu končetiny z pasivně změněné polohy.
PŘÍZNAKY HYPERTONU U NOVOROZENCŮ
Napětí vychází z oblasti krční páteře a šíje, ramena jsou přitažená k uším. Já obvykle říkám, že tyto děti „nemají krk“ nebo že vypadají jako želvička, která se schovává do svého krunýře. Často mají ručičky sevřené v pěstičkách, paže natažené do stran nebo pokrčené směrem k hrudníku. Nohy bývají v extenzi, tedy natažené. Miminko je celé v křeči. Hlavičku často zaklání a současně se do záklonu, až do tvaru luku, prohýbá také celé tělíčko (opistotonus). Hlavička bývá často v predilekčním postavení na jednu stranu a v mnoha případech vzniká také asymetrie. Hrudník je v inspiračním postavení (jako by byl neustále v nádechu) a přítomné je rychlé, povrchové dýchání.
Dítě je přecitlivělé, zvýšeně dráždivé (hyperexcitabilní) a vyruší ho každá změna polohy. Bývá plačtivé, neklidné a má rychlé, nekoordinované pohyby rukou a nohou. Často se objevují problémy s kojením, usínáním a častějším probouzením. Přítomné mohou být také novorozenecké koliky, které tento stav ještě zhoršují. Platí to ale i naopak – koliky mohou být příčinou zvýšeného svalového tonu novorozence. Děti s hypertonem obvykle špatně snášejí pobyt v autosedačce a také v nosítkách se často prohýbají do „luku“.
Projevy hypertonu u novorozenců bývají často spojeny s patologickými pohybovými stereotypy. Může se objevit opožděný psychomotorický vývoj. Opora o předloktí v poloze na bříšku bývá nedostatečná a dítě jí dosahuje později, případně vůbec. Děti se přetáčejí ze zad na bříško a zpět pomocí záklonů hlavy. Často mají potíže s plazením a problém jim může dělat dokonce i lezení. Ve stoji se hypertonus může projevovat tím, že dítě většinu času stojí na špičkách nebo vytáčí nohy do stran a nedokáže došlápnout na celé chodidlo. Chůze bývá také opožděná a nestabilní.
V poloze na bříšku bývají tyto děti velmi plačtivé, prohýbají se do „luku“ a jsou nespokojené, protože se nedokážou správně opřít o předloktí a udržet hlavičku ve vzpřímené poloze. Poloha na bříšku u nich není oblíbená, protože se v ní ještě více prohlubuje záklon a ruce směřují dozadu do zapažení, čemuž říkáme také „letadélko“. Zpočátku proto miminku tuto polohu raději ani nenabízíme. Volíme polohu na zádech, s pocitem pevné opory, klidným dotykem a nožičkami pokrčenými směrem k tělu. Pokud bychom miminko nadále pokládali na bříško bez potřebné pomoci, mohl by se záklon a hypertonus ještě více zvýraznit. Je proto důležité pomoci dítěti tuto polohu zvládnout prostřednictvím správné asistence rodiče. Podle rodičů sice tyto děti někdy vydrží na bříšku i několik minut několikrát denně, ale často v nekvalitní poloze, která ještě více podporuje záklonové pohybové stereotypy.
Ručičky sevřené v pěst jsou dalším příznakem hypertonu. Pokud podráždíme dlaň, automaticky se sevře v důsledku reflexního tonického úchopu. V tomto období proto miminku nevkládáme hračku do ruky. Naopak se snažíme ručičky uvolňovat a jemným hlazením po hřbetu ruky napomáhat otevírání dlaní. Otevřené dlaně jsou důležité také pro zvládání dalších vývojových milníků – přetáčení na bříško, oporu o dlaně při druhém vzpřímení, vzepření do sedu a následně i pro lokomoci, tedy lezení.
Tyto děti bývají často citlivé na doteky v oblasti krku, zad a chodidel. Pokud se hypertonus neřeší, může mít následky i v pozdějším věku. Setkáváme se s poruchami učení, nesoustředěností a sklony k hyperaktivitě, které řešíme v Poradně psychomotorického vývoje Baby Balance.
TERAPIE HYPERTONICKÉHO SYNDROMU
Terapie hypertonického syndromu závisí na správné diagnostice a léčbě příčiny, která zvýšené svalové napětí vyvolává.
Nejdůležitější je uvědomit si, že přístup ke každému novorozenci musí být individuální. To, co funguje u jednoho dítěte, nemusí fungovat u druhého.
Mezi často využívané techniky patří polohování, handling (správná manipulace s dítětem), respirační fyzioterapie, kontaktní dýchání, Bobath koncept, kojenecké masáže, bazální stimulace, exteroreceptivní facilitace a inhibice podle Hermachové nebo techniky uvolňování měkkých tkání. V některých případech se využívá také Vojtova metoda, nejčastěji při centrální tonusové a koordinační poruše (CKP). Často se však stává, že dítě ani rodiče tuto terapii špatně snášejí. Proto nesmíme zapomínat ani na celkový stav rodiče.
Stejně tak bychom neměli podceňovat ani způsob, jakým s novorozencem manipulujeme v průběhu celého dne. Nestačí cvičit čtyřikrát denně několik minut, pokud maminka nebo tatínek nevědí, jak s miminkem správně zacházet během celého dne, a dítě tráví většinu času v nevhodných polohách.
V takovém případě nemusí mít Vojtova terapie očekávané výsledky. Všechny zmíněné techniky jsou velmi nápomocné a představují důležitou součást terapie novorozenců s hypertonem. Při jakýchkoli obtížích s miminkem je však jednou z nejdůležitějších forem podpory, kterou mu každý z nás může nabídnout, láskyplný dotek (celou plochou ruky, hřejivý) a příjemný hlas rodiče.
Veškerou manipulaci je potřeba provádět pomalu, v klidném a houpavém rytmu. Vyhýbejme se rychlým pohybům, nestabilní manipulaci a lechtání. Tímto způsobem pomáháme dítěti budovat emoční stabilitu, aby bylo klidné a cítilo se dobře. V opačném případě se může svalové napětí zvyšovat. Když je dítě neklidné, zrychluje se jeho dech a objevuje se povrchové dýchání. V prvních třech měsících života dítě ještě nerozumí tomu, co mu říkáme, ale náš dotek vnímá jako velmi intenzivní způsob komunikace.
Dotek je projevem náklonnosti, lásky a blízkosti. Má vliv na psychický i fyzický stav dítěte. Miminko díky němu získává pocit klidu, jistoty a bezpečí. U předčasně narozených dětí je dotek a kontakt s rodičem ještě důležitější.
Děti s hypertonem neotužujeme. Naopak se jim snažíme zajistit příjemné teplé prostředí. Vhodný je například kontakt v šátku či nosítku, kontakt kůže na kůži, teplé koupele nebo zavinutí do zavinovačky.
DÉLKA TERAPIE
Hypertonus nelze vyřešit během několika dní. Vyžaduje dlouhodobou terapii a u závažnějších diagnóz může léčba trvat i několik let.
Je důležité, aby rodiče pochopili, jak mohou svému dítěti pomoci a co všechno mu mohou nabídnout, aby se uklidnilo, cítilo se v bezpečí a dostávalo dostatek lásky. V prvních měsících života nám dítě nedokáže říct, co ho bolí nebo trápí. Příčinu jeho obtíží proto můžeme hledat pouze postupným vylučováním jednotlivých možností. Pokud si nejsme jistí, je nezbytné poradit se s odborníkem, například neurologem nebo zkušeným fyzioterapeutem.
U nás v poradně Baby Balance Fyzio (zatím na Slovensku) se snažíme nastavit terapii tak, aby byla vhodná nejen pro miminko, ale především přijatelná a zvládnutelná také pro rodiče. Každý rodič si zaslouží pozornost a lidský přístup. Někdy pomůže i porozumění od rodiče nebo terapeuta, který si možná prošel podobnou zkušeností. Děti jsou velmi citlivé na emoční rozpoložení maminky a často nám krásně zrcadlí to, jak se samy cítíme. Proto si nezapomínejme jako maminky najít čas také samy na sebe, abychom se o své ratolesti dokázaly starat s úsměvem na tváři.
Držme si palce! 🙂
Autorka: fyzioterapeutka a garantka Baby Balance za oblasť fyzioterapie Tereza Šimovičová
Mnoho zajímavých informací se dozvíš také na našich skupinových setkáních Baby Balance, kde odborně a hravě podporujeme zdravý vývoj miminek.
